Reflexiones basadas en mi evidencia

The Doctor (1891). Sir Samuel Luke Fildes

Está de moda, y con buen criterio, eso de Fisioterapia Basada en la Evidencia (PEB).

Se presume ampliamente de que esta o aquella técnica está basada en la evidencia. Los cursos, los métodos de tratamiento, se cuelgan rápidamente este apellido. Los profesores nos hablan de artículos con los que pretenden justificar sus doctrinas. En los corrillos de colegas se discute y se cierran bocas cuando uno es capaz de aportar referencias... y otro no.

Claro que ¿toda la evidencia es igual de robusta? ¿Es suficiente encontrar uno o dos artículos para afirmar que algo es (o no) así? ¿Existe el fraude en la bibliografía científica o todo lo que se publica es dogma... al menos hasta que se demuestre lo contrario? ¿Debemos desechar todo lo que no ha pasado por el filtro de la ciencia?

1ª  reflexión:

No hay evidencia científica de que la magnetoterapia "funcione", al menos no hay estudios rigurosos que justifiquen su utilización. Hasta donde yo sé, todo lo escrito sobre este tema no cumple un mínimo de los requisitos de las publicaciones científicas.

Sin embargo, si yo ahora mismo quiero justificar esta terapia podré conseguir algunas citas de estudios publicados en revistas no indexiadas o con muy poco o nada de rigor científico. Eso quedaría bien en la presentación de un curso, en una charla, o en la VENTA CAMUFLADA DE UNA MÁQUINA, y "colaría" ante la gran mayoría de los asistentes, que realmente creerían que la magnetoterapia cuenta con cierta evidencia, pues "aquí tengo yo una serie de articulillos que lo constatan y tal y tal...".

2ª  reflexión:

Antes del verano estuve en un curso de Fisioterapia que llevaba el aristocrático apellido de "basado en la evidencia". Durante el mismo se nos presentaron varios estudios para justificar las técnicas empleadas, las decisiones a tomar, los resultados previstos. Obviamente no me los leí todos enteritos, y además mi criterio y capacidad de crítica científica es limitada, pero aparentemente contaban con rigor científico. Los compañeros estábamos encantados ante tal despliegue.

Sin embargo, salvo uno de ellos que presentaba una muestra ciertamente amplia, el resto apenas contaba con 15-20 sujetos a estudio. Claro que se trata de una evidencia científica, pero no me negarán que puede considerarse una evidencia un poco pobre.

3ª  reflexión:

Todos sabemos que hoy en día el hecho de aparecer como firmante en un artículo de una revista es un mérito que nos ayuda a ganar prestigio internacional o a ascender en la carrera universitaria. En ciertos ámbitos existe verdadera necesidad de publicar. Como no somos muy dados a pensar mal de nuestros propios compañeros, podemos dar por sentado que la gran mayoría de la producción científica está generada por colegas honrados, pero es relativamente frecuente el descubrimiento de fraudes de mayor o menor gravedad. Todo esto lo explica bastante mejor que yo Ángel (asturiano en el exilio) aquí y aquí, y os aconsejo visitar su blog para leer sobre este tema. Pero hablemos de dos o tres detalles que llevan dando vueltas en mi cabeza una buena temporada.

Últimamente me ha llamado poderosamente la atención encontrar artículos sobre un mismo tema que cuentan con los mismos firmantes, en distinto orden. ¿Se trata de autorías ficticias, de publicaciones reiteradas en distintas revistas, de estudios fragmentados? O sencillamente son compañeros muy prolíferos, lo cual es de agradecer, o grandes expertos en la materia concreta, que son consultados o que revisan las investigaciones.

4ª  reflexión:

Los titulares de los artículos no siempre son suficientes para afirmar algo. Es necesario leer y conocer más a fondo lo escrito para poder valorar realmente el fondo de la investigación. Muchas veces, y yo el primero, damos por hecho algo tras leer un simple abstract, o lo que es peor, un título.

5ª  reflexión:

Los estudios piloto cada vez son más frecuentes. Se trata de investigaciones con muestras muy pequeñas, que se llevan a las revistas o a los congresos como paso previo a un posterior trabajo que se continuará más adelante... y que desafortunadamente en muchas ocasiones no llega a finalizarse... o ni siquiera a empezarse. Regresando a la 3ª reflexión, quiero volver a señalar la necesidad de publicar que reina en muchos ambientes. Y obviamente es más sencillo un estudio con pocos sujetos que otro con un número mayor. Hay auténticos especialistas en publicar o llevar a congresos este tipo de trabajos, uno tras otro, pero que cuentan en su haber con muy pocas investigaciones relevantes en cuanto a tamaño de la muestra. Hay también quienes modifican el título, el orden de autores, y el enfoque de UN MISMO ESTUDIO y lo envían a distintas editoriales.

Frecuencia Cardíaca, nuestra gran aliada

-Bien, ya tienes preparadas las zapatillas, ahora necesitas el pulsómetro.

-¿...?

-Sí, un aparatito que monitoriza tu frecuencia cardíaca. 

-¡Venga ya! Yo nunca necesité eso para ir a correr. Empiezas flojo, y luego ya vas a lo que te dé el cuerpo, que no será mucho, hasta que ya cansas y paras. Si digo en casa que hay que comprar más cosas para hacer deporte, entonces sí que tengo que echar correr...

Cuando nos planteamos un entrenamiento, es decir, realizar ejercicio físico con una determinada intensidad, a lo largo de todo un año (sí, ese era el plan), tenemos que tener en cuenta ciertas variables, si no queremos cometer errores que podrían provocar dolores, molestias, y el abandono final de la rutina. Se trata de no caer ni en el sobreentrenamiento, ni en el infraentrenamiento.

Quizás el parámetro que más nos puede ayudar a regular el esfuerzo y a valorar nuestros progresos sea la frecuencia cardíaca (FC). Se trata del número de contracciones que da el corazón en un minuto, y es muy fácil de valorar durante un entrenemiento, ya que sencillamente hay que disponer de un reloj y poner el dedo índice o medio (nunca el pulgar) en la muñeca (arteria radial) o en el cuello (arteria carótida). Sin embargo, dada la cantidad de información que durante el ejercicio nos aporta el conocer nuestras pulsaciones por minuto, se recomienda el uso de un pulsómetro, que es un aparato que consta de un sensor (generalmente colocado en el esternón, con una cinta elástica) y un receptor de pulsera, a menudo combinado con reloj-cronómetro y con otras funciones que pueden facilitar el entrenamiento.

Para nuestro objetivo de adoptar un hábito de ejercicio saludable, es fundamental conocer los valores de nuestra frecuencia cardíaca máxima (FCmáx), de reposo (FCR) y de entrenamiento (FCE).

La FCR o basal son las pulsaciones que tenemos cuando no estamos realizando ninguna actividad física. Para calcularla lo ideal es anotar nuestra FC nada más despertar por la mañana, en la misma cama, durante los 7 días de la semana, para luego calcular la media.

-¿Me estás diciendo que hasta dentro de 7 días no puedo empezar a correr? ¿Otra semana más de espera?

-Queremos hacer las cosas bien, así que esta semana puedes ir 3-4 días a caminar rápido durante 40-60 minutos. Te servirá como preparación.

Por tanto, sumamos las 7 FCR que tenemos, y dividimos entre 7, obteniendo una FCR media, parámetro que luego utilizaremos para encontrar nuestra FCE, pero que también nos puede orientar sobre cuál es nuestra situación física actual:

Ya conocemos nuestra FCR, y ahora necesitamos saber la FCmáx. que podemos alcanzar durante el entrenamiento sin poner en peligro nuestra salud. El corazón es un músculo que bombea sangre, y durante la carrera se le va a exigir un trabajo y un esfuerzo. El individuo no entrenado corre el riesgo de forzar demasiado un corazón poco preparado, con el consiguiente riesgo. Lo ideal sería hacer una prueba de esfuerzo, pero como esto no está al alcance de todos, nos podemos conformar con la conocida (a la vez que inexacta) fórmula de 220 pulsaciones menos la edad (FCmáx. = 220 - edad). En principio no es preocupante que este sea sólo un valor teórico, ya que nunca llegaremos a alcanzar tantas pulsaciones, como veremos a continuación.

-¿Para qué tanto cálculo y tantas frecuencias?

-Ya estamos llegando al final, tranquilo.

Mucha gente cree que sólo se hace ejercicio cuando se termina totalmente exhausto. Pero no es así. Durante una actividad física nuestros músculos necesitan energía, es decir, dependen de un correcto y abundante riego sanguíneo, para la entrada del oxígeno y de los nutrientes. Y contamos con dos sistemas diferentes para suministrar esa energía: el sistema aeróbico y el anaeróbico.

1. 
   
   El sistema aeróbico: los nutrientes son grasas e hidratos de carbono, metabolizados gracias al aporte de oxígeno.
2. 
   
   El sistema anaeróbico: en ausencia de oxígeno, las reservas de glucógeno (hidratos de carbono) son quemadas para conseguir energía. Se genera lactato.

A bajas y medias FC, nuestro cuerpo recurre al sistema aeróbico. Los músculos tienen el suficiente oxígeno que precisan para el metabolismo que les aporta sus nutrientes y energía. Este tipo de actividad puede mantenerse durante periodos prolongados. Sin embargo, a altas FC la demanda de oxígeno desde los músculos es ya tan importante que el corazón y los pulmones no consiguen satisfacerla, con lo que es necesario poner a funcionar el sistema anaeróbico para completar estas necesidades. Pero la producción de energía anaeróbica genera residuos como el lactato, que bloquea el metabolismo de las grasas (sistema aeróbico), obligando al poco tiempo a interrumpir el ejercicio por falta de nutrientes. Es decir, el sistema anaeróbico no permite que la actividad se mantenga durante periodos prolongados, es una especie de "turbo", de energía extra que sólo se puede mantener unos momentos, para luego volver a trabajar aeróbicamente y a menos intensidad, o para un sprint final antes de terminar una prueba (claro, esto varía mucho según la preparación de cada uno).

La zona de FC en la que el cuerpo cambia (paulatinamente) el sistema de aporte de energía se conoce como umbral anaeróbico (UA). Es la intensidad de ejercicio en la que se empieza a entrenar anaeróbicamente y en la que se empieza a acumular lactato. Cuando no estamos en buena forma física, suele rondar el 70-80% de la FCmáx., pero con el entrenamiento periódico puede llegar al 90% de la FCmáx.

Bien, tras este breve inciso teórico, volvamos con las frecuencias. ¿Para qué tanta FCR y tanta FCmáx.? Estos dos parámetros nos permiten calcular nuestra zona de entrenamiento.

-Yo la mía ya la sé, la zona que va de casa al parque, como mucho llego hasta el río...

-Escucha, esta es la clave de todo.

Las zonas de entrenamiento nos marcan un techo y un suelo, expresados en FC. Es decir, nos indican el rango de FC en el que tenemos que correr, dependiendo del objetivo de entrenamiento que tengamos. Generalmente se distinguen 5 zonas, aunque depende un poco de la bibliografía consultada.

• 
  
  Zona 1, intensidad baja (50-60% FCmáx.): cuando entrenamos en este rango, estamos realizando ejercicio puramente aeróbico. Se trata de un trabajo a una intensidad muy baja, utilizado para rehabilitación cardiaca, para calentamiento/enfriamiento, o para iniciar el entrenamiento en personas muy sedentarias. También se intercala entre sesiones duras facilitando una recuperación más rápida.
• 
  
  Zona 2, intensidad suave (60-70% FCmáx.): este es el rango de entrenamiento para mantenimiento físico y conservación de la salud. Se trabaja aeróbicamente, se mejora la resistencia, y se ayuda a controlar el peso porque la grasa es la principal fuente de energía empleada.
• 
  
  Zona 3, intensidad moderada (70-80% FCmáx.): el ejercicio dentro de este rango es partícularmente eficaz para trabajar sobre nuestro aparato cardiovascular y mejorar la condición física aeróbica. Aquí sólo deben llegar personas que hacen ejercicio con regularidad. El metabolismo comienza siendo mixto (ácidos grasos e hidratos de carbono), pero a medida que progresamos en nuestro entrenamiento y mejoramos nuesta forma física, el cuerpo comienza a utilizar cada vez mayor porcentaje de grasas.
• 
  
  Zona 4, intensidad fuerte (80-90% FCmáx.): estamos en el umbral anaeróbico, generalmente, un poco por encima, un poco por debajo (dependiendo de nuestra forma física). El metabolismo consume un alto porcentaje de hidratos de carbono y se genera lactato en los músculos, que en muchos momentos tienen poca cantidad de oxígeno. Por ello la frecuencia respiratoria aumenta mucho. Normalmente no se debe llegar a esta intensidad, salvo en elgún momento puntual del entrenamiento. Reservada sólo a deportistas de alto nivel.
• 
  
  Zona 5, intensidad muy fuerte (90-100% FCmáx.): se trabaja siempre por encima del umbral anaeróbico, generando mucho lactato, y utilizando más oxígeno del que puede aportar el cuerpo. Por ello, este rango sólo se recomienda a deportistas de muy alto nivel, y bajo el control de profesionales de la salud.

Para un cálculo mucho más exacto de estas zonas de entrenamiento (más exacto que hacer el porcentaje de la FCmáx.) se recomienda utilizar la fórmula de Karvonen, empleando además la FCR (no me había olvidado de ella).

FCE = [(FCmáx - FCR) * % de esfuerzo] + FCR

-¡¡Eh, eh, hemos venido a correr, no a resolver ecuaciones!!

-Pongamos un ejemplo para que te aclares, verás que no es tan complicado.

Si por ejemplo una persona de 32 años quiere conocer cuántas pulsaciones debe mantener para estar entrenando en la zona 2, es decir, entre el 60-70% de su FCmáx., tiene dos posibilidades.

1. 
   
   Calcular su FCmáx. teórica: 220 - 32 = 188. El resultado se multiplica por 0'6 y después por 0'7: 188 * 0'6 = 112 y 188 * 0'7 = 131. Para esta persona la zona 2 está entre 112 y 131 pulsaciones por minuto.
2. 
   
    Utilizar la fórmula de Karvonen. Para ello debe conocer sus pulsaciones en reposo (ya expliqué más arriba cómo se calculan, imaginemos que son 69). La operación matemática sería: [(188 - 69) * 0'6] + 69 = 140 y [(188 - 69) * 0'7] + 69 = 152. Para esta persona la zona 2 está entre 140 y 152 pulsaciones por minuto.

-Vale, son muy distintas, ¿con cuál me quedo?

-Quedémonos con Karvonen, pues tiene en cuenta más parámetros. Pero si tu cerebro está vago, nos es suficiente la primera.

En este enlace tenemos una calculadora automática de zonas de entrenamiento según Karvonen.

-Bien, y ya llegados a este punto ¿en qué zona entreno?

-Pues depende de tu objetivo.

Una sesión de entrenamiento debe constar de un calentamiento, un trabajo en zona y un enfriamiento. Tenemos que tener claro nuestro objetivo, que puede ser una rehabilitación cardíaca (zona 1), adelgazar y quemar grasas (zonas 1 y 2), mejorar nuestra condición física (zonas 2 y 3) u optimizar al máximo la misma (zonas 3 y 4). Obviamente los objetivos deben ser realistas y el paso de unas zonas a otras progresivo, y si soy una persona sedentaria no me plantearé de golpe y porrazo el ejercicio en la zona 4 para llegar a ser corredor de élite. Podré llegar ahí, pero con entrenamiento y tiempo.

Hablaremos más adelante sobre cómo plantear una sesión de entrenamiento, pero de momento ya hemos introducido muchos datos, así que ¡¡a correr!!


-Bosquet L, Léger L, Legros P. Methods to determine aerobic endurance. Sports Med. 2002;32(11):675-700.
-Weltman A, Weltman J, Rutt R, Seip R, Levine S, Snead D, Kaiser D, Rogol A. Percentages of maximal heart rate, heart rate reserve, and VO2peak for determining endurance training intensity in sedentary women. Int J Sports Med. 1989 Jun;10(3):212-6.
-Higa MN, Silva E, Neves VF, Catai AM, Gallo L Jr, Silva de Sá MF. Comparison of anaerobic threshold determined by visual and mathematical methods in healthy women. Braz J Med Biol Res. 2007 Apr;40(4):501-8.
-Grazzi G, Casoni I, Mazzoni G, Uliari S, Conconi F. Protocol for the Conconi test and determination of the heart rate deflection point. Physiol Res. 2005;54(4):473-5.
-Marães VR, Silva E, Catai AM, Novais LD, Moura MA, Oliveira L, Gallo Jr L. Identification of anaerobic threshold using heart rate response during dynamic exercise. Braz J Med Biol Res. 2005 May;38(5):731-5. Epub 2005 May 25.
-Bodner ME, Rhodes EC. A review of the concept of the heart rate deflection point. Sports Med. 2000 Jul;30(1):31-46.
-http://www.mundoatletismo.com
-http://www.polar.fi/es

Una rutina de ejercicio

Se está terminando el verano, tiempo que muchos han aprovechado para descansar y para alejarse de las rutinas de todo el año. Algunos han dejado, con razón, un poco de lado sus hábitos saludables y han cogido unos kilitos de más con las cervecitas, las tapitas, la vida más sedentaria y relajada que de costumbre (ojo con esto, mirad la entrada de lamarga).

Llega Septiembre, el mes que nos devuelve a la realidad, y nos planteamos retomar nuestras actividades normales y nuestro trabajo. Y aunque parezca difícil, es un buen momento para organizar el año, para comenzar con alguna rutina saludable que mantengamos hasta las nuevas vacaciones.

Aquello para lo que no busques tiempo ahora, será muy difícil que más adelante lo puedas adaptar a tu agenda.

Por eso, este es un buen momento para comenzar un programa de entrenamiento, para dar cabida en tu tiempo a un deporte, a un ejercicio, a unas clases de yoga o sencillamente a calzar unas deportivas y salir a correr.

Y llega el día en que te decides, dices, voy a probar, voy a ver si me pongo un poco en forma y de paso adelgazo esos kilitos que me metí entre pecho y espalda, y rebuscas en el armario ese pantalón corto que ya está hasta pasado de moda, sacas los playeros Nike con cámara de aire que compraste hace años (sí, aquellos de la otra vez que te dio por empezar a correr... y que sólo usas ese día que se os ocurre ir "a caminar", que eso sí, molones son mogollón, pareces un atleta cuando los calzas...) te pones una camiseta naranja con el Adidas escrito bien grande, y dices en casa: "nada, voy a correr un ratito. Sí, a hacer ejercicio, este año me voy a poner en forma".

Llegas a casa, arrastrado, pero aún así estás pletórico: "mañana vuelvo, no hay nada como el ejercicio".

Pero mañana te levantas totalmente roto. Te cuesta dar un paso. Los músculos te duelen, están cargados, pesados y sientes pinchazos en muchos de ellos. "Bueno, ya pasado mañana sigo con mi puesta a punto". Pasas el día machacado. Te duermes a la noche y al segundo día estás incluso peor. Al tercero recuperas sólo un poco, al cuarto ya va mejor la cosa. El quinto día te dices, mañana quizás... el sexto te proponen ir a comer (que no coRRer), el séptimo te recuperas de la comilona, y además toca siesta, que mañana curramos, el octavo ya vuelta al trabajo... Vamos, otro año en blanco.

Y todo, sencillamente por un error de entrenamiento.

Intentaremos ir poco a poco deshojando la margarita para que no nos ocurran estas cosas. Dadme unos días, pero id buscando esas zapatillas que aún siguen como nuevas...

Genoplasticidad (genoplasticity)

Epigenética es el término que se emplea para referirse a aquellos cambios hereditarios en la expresión genética que no están codificados en la propia secuencia del DNA.

Hasta hace no mucho, el estudio de las enfermedades del hombre se centraba en los mecanismos genéticos, más que en estos fenómenos no codificados. Sin embargo, cada vez parece más claro que los procesos epigenéticos pueden conducirnos a muchas patologías, como el cáncer y otros síndromes relacionados con retrasos mentales e inestabilidades cromosómicas.

En BiM aparece una reciente entrada sobre predisposición genética al dolor crónico, y en la discusión posterior Julia Hush comentaba sobre la importancia del factor epigenético en su generación. En el campo de la Fisioterapia trabajamos muy en relación con esta patología, y comienzan a surgir grupos de compañeros muy interesados en las terapias cognitivas y educacionales como herramienta útil en el tratamiento de muchos problemas del aparato locomotor que cursan con dolor crónico (SEFID).

Una de las fuentes etiopatogénicas que se ha encontrado es el factor ambiental, que puede modificar nuestros genes, de manera que podemos encontrar distintos fenotipos dependientes del entorno al que está expuesta la persona, las creencias, la educación... Una vez aparece la modificación (ya sea positiva o negativa), ésta es heredable, con lo que puede mantenerse en generaciones sucesivas (o no). Se pueden así generar enfermedades que perduren en una familia por mucho tiempo.

Sin embargo, al igual que se pueden generar enfermedades, este mismo mecanismo nos abre una nueva puerta para combatirlas, ya que queda patente la posibilidad que tiene nuestro genoma de ser modificado.

La afirmación de no hay nada que hacer, es hereditario, ya mi madre y mi abuela lo tenían, deja ahora de ser una frase lapidaria.

¿Podemos acuñar entonces el término genoplasticidad, haciendo un paralelismo con la neuroplasticidad, para referirnos a la capacidad de nuesto genoma de modificarse a lo largo de nuestra vida, adaptándose a medicamentos, factores ambientales, educacionales y otros?

 

 

Ultrasonidos

Cuando terminé 2º de Fisioterapia, pedí como regalo de cumpleaños un aparato de ultrasonidos. Aparato que hoy duerme en una esquina de la clínica, lamiéndose las heridas de guerras y batallas antiguas ya olvidadas. Mi inseparable amigo y compañero del pasado, hoy yace cubierto de polvo, prácticamente relegado de su actividad, agonizando ya en las últimas, el héroe olvidado.

Aquella fue mi primera herramienta de trabajo, cuando aún no sabía usar las manos, y apenas la cabeza.

Estudios de aquellos años alababan el ultrasonido como terapia imprescindible en el campo de la Fisioterapia y la recuperación física. Omnipresente en todas las clínicas, hospitales, clubes deportivos.

Estudios más recientes lo han relegado al efecto placebo, y al rincón de muchas consultas.

Chen WZ et al. pretenden dar un giro a las aplicaciones de este aparato de electroterapia. Han tomado los nervios ciáticos derechos de 64 ratas adultas, que fueron lesionados (neurotometic in english) y después sometidos en el lugar de lesión a tratamiento con  ultrasonido de baja intensidad (32 ratoncillos tratamiento real, otros 32 placebo, ¿les habrán puesto gel conductor?). 0'25 W/cm2 a 1 MHz durante 1 minuto cada dos días. Midieron el SFI (índice de función del nervio ciático), la SNCV (velocidad de conducción nerviosa), y el NGF (factor de crecimiento del nervio) a la 2ª, 4ª, 6ª y 8ª semana de tratamiento. Se tomó también una muestra histológica.

Todos estos parámetros y la densidad de la vaina mielínica fueron mayores en el grupo tratamiento que en el control. Por tanto estos autores concluyen que la aplicación de ultrasonidos puede acelerar la regeneración y la recuperación funcional, aunque desconocen los mecanismos por los que esto puede ocurrir.

¿Desempolvamos el aparatejo?

[Chen WZ, Qiao H, Zhou W, Wu J, Wang ZB. Upgraded Nerve Growth Factor Expression Induced by Low-Intensity Continuous-Wave Ultrasound Accelerates Regeneration of Neurotometicly Injured Sciatic Nerve in Rats Ultrasound in Medicine and Biology. 2010;36(7):1109-17].

Jornada Mundial del Lavado de Manos

Hoy se celebra la Jornada Mundial de la Higiene de las Manos, convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el marco de su Programa de Seguridad del Paciente.

La higiene de manos es la medida más sencilla y eficaz que todos podemos realizar para reducir la transmisión de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria. La mayoría de estas infecciones se transmiten a través del contacto de las manos entre personas o con objetos contaminados.

Los pacientes y sus acompañantes deben realizar una adecuada higiene de las manos después de acudir a la consulta, antes de comer y después de ir al baño y, especialmente, antes y después de tocar a otros pacientes.

Los profesionales sanitarios también deben realizar una adecuada higiene de manos.

Los fisioterapeutas, ya trabajen con las manos o con cualquier tipo de aparataje, deben cumplir también esta precaución.

Utilizar un jabón apropiado, secarse con toallitas deshechables de papel y limpiar todas las superficies de las manos siguiendo un orden preciso son algunas de las normas para un correcto lavado de manos.

Deshechar las toallitas de papel usadas en contenedores especiales (o al menos al cubo de lo "orgánico") en vez de tirarlas a la bolsa de reciclaje de papel corriente es una precaución que mucha gente desconoce.

Podéis ver aquí el  Vídeo de la campaña.

También os pongo información interesante extraída de la página del Ministerio de Salud y Política Social:

Diez preguntas clave sobre la higiene de manos

Espero os sea de utilidad la información.

Pulseras mágicas

Igual que otros compañeros, creí que no iba a ser necesario gastar mi tiempo en poner una sola letra referida a este ya manido tema. Pero últimamente me ha preguntado mucha gente mi opinión sobre las pulseras "holográficas", por llamarlas de alguna manera, o power balance, o como sea. Así que la plasmaré aquí, y dado que he dicho tres líneas arriba que no iba a perder ni un segundo en ello, me limito a enlazaros artículos y entradas de blogs que escriben mucho mejor que yo y que dejan clara la idea de que todo esto no es más que una estafa, idea con la que coincido al 100%.

Ah, y hoy no hay foto.

Aparejo de fortuna

¡Pues a mí me funciona!

Osteón Fisioterapia

La Ciencia y sus demonios

OCU

Nuevo blog de Manipulación de la Fascia

Por fin tenemos una página web o blog en castellano sobre esta técnica de tratamiento. Hay colgada información interesante, como resúmenes de artículos, y sobre todo, ejemplos de casos prácticos. Me ha parecido muy útil esta última parte para poder refrescar un poco algunas ideas sobre el tratamiento y la compilación de la ficha.

Os animo a visitar el blog en esta dirección: www.manipulaciondelafascia.blogspot.com

Dave Simons

David G. Simons falleció el lunes 5 de abril de este 2010, que ya se llevó a otro grande de la Fisioterapia (Geoffrey Maitland).

Este polifacético investigador inició su carrera en el campo aeroespacial con estudios relacionados con las respuestas fisiológicas a la falta de gravedad. En 1957 batió el récord de altitud con un globo tripulado, mientras trabajaba como enfermero en las Fuerzas Aéreas, lo que le supuso la portada de la revista Life. Así conoció a la Dra. Travell, que impartió una clase en la Escuela de Medicina Aéreoespacial de las Fuerzas Aéreas. Tanto le intrigó el concepto de puntos gatillo que llegó a abandonar su trabajo para comenzar una intensa colaboración con la doctora Travell que culminó con la publicación del Manual que todos conocemos ya hoy. Aún recuerdo mi emoción cuando venía de la librería de dejarme lo que serían casi doscientos eurazos con la edición traducida al español recién sacada de imprenta. Hoy sigue siendo uno de los 5-6 libros de consulta que más utilizo... aparte de lo chulo que queda en la estantería de mi sala de tratamiento...

Pero no nos desviemos, porque uno de los grandes méritos de David Simons fue la importante labor investigadora intentando dar una base científica al dolor miofascial y a los puntos gatillo. Tras la muerte de Janet Travell en 1997 tomó el relevo como cabeza visible de este concepto. Otros deberán hacerlo ahora.

Fiabilidad y precisión diagnóstica de 5 tests para el síndrome de atrapamiento subacromial

Supongo que no sólo es por mi tierra donde los trabajos y profesiones de mis paisanos habitualmente requieren el uso de la extremidad superior, también conocida como brazo, en gestos repetitivos combinados con la necesidad de sostener una carga. Y es por eso por lo que me ha parecido interesante este artículo publicado en Archives of Physical Medicine and Rehabilitation analizando la fiabilidad y precisión diagnóstica de varios tests individuales, y de la combinación entre ellos, para el síndrome de atrapamiento subacromial (impingement syndrome). Y me ha llamado la atención porque día a día me encuentro pacientes diagnosticados de esta patología... y mucho me temo que mis sospechas de que muchos de ellos sean "falsos positivos" puedan ser ciertas.

Lori A. Michener y su grupo de investigadores evaluaron a 55 sujetos con dolor de hombro utilizando cinco tests físicos: Neer, Hawkins-Kennedy, arco doloroso, Jobe, y resistencia a la rotación externa de la escápula. El gold standard fue la artroscopia.

Los objetivos eran determinar la fiabilidad inter-examinador (fisioterapeuta-cirujano) de las pruebas, la precisión diagnóstica de las mismas, y el número de tests positivos necesarios para afirmar con certeza que estamos ante un atrapamiento subacromial.

Tras el estudio, determinan un "punto de corte" de tres tests positivos sobre las cinco pruebas, sin una combinación específica, para confirmar el impingement syndrome.

La mayor fiabilidad inter-examinador la presentan los tests del arco doloroso, Jobe y resistencia a la rotación externa de la escápula (kappa=0'45-0'67). La mayor precisión diagnóstica viene de la combinación de los tres.

Los autores dan cierta utilidad clínica al test de Neer y Hawkins-Kennedy, pero escasa fiabilidad inter-examinador (kappa=0'39-0'40).

Y una vez dicho lo dicho, yo me pregunto cuántos pacientes con este diagnóstico han dado positivo en tres de estas cinco pruebas.

Obviamente se trata de La Fragua de Vulcano, de Diego Velázquez

Efectividad de las terapias manuales

Vaya, pues a los ingleses les ha dado por recopilar las pruebas científicas que avalan (o "desavalan") la efectividad o eficacia de varias terapias manuales en distintos problemas músculo-esqueléticos y no músculo-esqueléticos. Han hecho revisiones sistemáticas de varios ensayos clínicos, de guías clínicas basadas en la evidencia (la mayoría americanas e inglesas). Los resultados han sido divididos en 26 posibles indicaciones de la terapia manual: 13 músculo-esqueléticas, 4 tipos de dolor de cabeza crónico, y 9 no músculo-esqueléticas.

Sus conclusiones son más o menos estas:

-La manipulación vertebral/movilización es efectiva en adultos para: dolor lumbar agudo, subagudo y crónico; migraña y dolor de cabeza y vértigos cervicogénicos.

-Las manipulaciones/movilizaciones son efectivas en muchos problemas de las articulaciones de las extremidades.

-La manipulación dorsal/movilización es efectiva para el dolor de cuello agudo y subagudo.

-La evidencia no es concluyente para la manipulación/movilización en caso de ciática, dolor de cabeza tensional, coccigodinia, alteraciones de la ATM, fibromialgia, síndrome premenstrual y neumonía en adultos ancianos.

-La manipulación vertebral no es efectiva para el asma y la dismenorrea si se compara con manipulación placebo.

-Tampoco es efectiva en la hipertensión (etapa I) si se realiza también una dieta antihipertensiva.

-En niños la evidencia no es concluyente para la otitis media y la eneuresis, y no es efectiva en cólicos ni en asma, cuando se compara con manipulación placebo.

-El masaje es efectivo en adultos para la lumbalgia y cervicalgia crónicas. Pero no es concluyente la evidencia en caso de osteoartritis de rodilla, fibromialgia, síndrome de dolor miofascial, migrañas, dolores de cabeza y síndrome premenstrual.

A veces la evidencia científica me da qué pensar.

Quien quiera leer más, lo tiene aquí. Os aconsejo entrar y ver las tablas de resultados.

Esta vez se trata del célebre óleo del Soldato Pittore Roberto Fantuzzi.

Intrusismo en Fisioterapia

Aproximadamente uno de cada cuatro quiroprácticos ingleses está siendo investigado por anunciar que tratan o curan patologías sobre las que no pueden actuar. Desde la British Chiropractic Association piden a los asociados que cierren sus páginas web y que retiren cualquier información acerca de que pueden solucionar el whiplash (latigazo cervical) o sobre tratamientos pediátricos. Más información aquí, aquí y aquí.

En Asturias, como en toda España (y veo que también en el resto del planeta) hay una plaga de intrusos. Me refiero con esta palabra a una serie de personajes que, careciendo de la titulación necesaria, ejercen un trabajo para el que, por tanto, no están capacitados ni cualificados. En el campo de la salud, el riesgo que se corre al ponerse en manos de esta gente se multiplica por 10 (ó 100, ó 1000), ya que el resultado de una posible malpraxis afecta directamente a eso, a la salud.

La Fisioterapia lucha constantemente contra el intrusismo. Los quiromasajistas, quiroprácticos, masajistas, recuperadores, osteópatas (a secas, luego aclaro esto), curanderos y demás, NO SON FISIOTERAPEUTAS. No están legalmente capacitados para tratar ni curar nada. Y si la ley no se lo permite, será por algo ¿no?

No se puede ejercer la Osteopatía en España sin ser fisioterapeuta, ni la quiropraxia, ni dar masajes terapéuticos (ni para recuperar o aliviar). No basta el titulillo que dan en academias que admiten al ferretero de la esquina o a la peluquera del 5º (sin ningún tipo de desprecio hacia estas profesiones). Todas estas terapias son postgrados de la Fisioterapia, y para poder estudiarlas hay que ser fisioterapeuta primero (al menos para estudiarlas dentro de la legalidad y poder ejercerlas después).

El hecho de ir a un osteópata, no implica (aunque así debiera ser) que sea fisioterapeuta, porque a la ley le es muy difícil actuar sobre esto. Cuando acudas a un osteópata, masajista o curandero, asegúrate de que también es fisioterapeuta. No tengas vergüenza en exigirle ver su título de fisioterapeuta, debería tenerlo colgado para que tu estés tranquilo y seguro de la persona que te va a tratar.

Conozco a algún intruso. Algunos tienen conocimientos amplios, la mayoría creen tenerlos. Unos son muy buenos curando esguinces (aunque lo que realmente no saben sus pacientes es que en la mayoría de casos lo que hacen es terminar de romper el ligamento, con el consiguiente alivio del dolor... y ¡dejándote así para toda la vida!: lo más probable es que vuelvas a tener otro esguince); otros son muy buenos en las ciáticas, otros en espaldas... Uno de los problemas es que no tienen miedo a nada, lo tratan (y solucionan) todo. Pero desconocen muchos peligros, contraindicaciones, riesgos, en una palabra, te ponen en peligro, juegan a la lotería... ¡¡¡CONTIGO!!!

Y te preguntarás por qué entonces la ley no hace nada al respecto. Porque es muy difícil, no hay personal suficiente para ir por las calles entrando en todas las puertas y locales a pedir títulos y a comprobar qué actividades se ejercen y quién las ejerce. Por eso se actúa sólo bajo denuncia. Los únicos filtros que tiene la ley para cribar esta plaga son dos: la publicidad y la denuncia de un paciente. La publicidad es cosa de los Colegios Profesionales, que están vigilantes y denuncian cuando profesionales que no son titulados anuncian tratamientos o terapias para las que no están cualificados. Una persona puede  y debe denunciar a un intruso una vez que ha sufrido un tratamiento suyo. Cuando esto ocurre, un inspector de sanidad acude al centro y comprueba si allí se ejerce la actividad ilegal. La ley es lenta, pero generalmente camina.

Y hablando de leyes, os dejo un enlace con la noticia de el FisioterapeutaDigital donde habla de la última sentencia de la Audiencia Nacional sobre algunas de nuestras competencias educativas y profesionales.

El cuadro es "El Curandero", de Diego Rivera. La imágen es de la película "Curandero", de Eduardo Rodríguez.

Estirando fibroblastos

Entre los fisioterapeutas existe una controversia muy entretenida a la par que estimulante sobre la utilidad o no de las conocidas como técnicas miofasciales. Para los más profanos, quizás sería bueno resumir brevemente qué tratamientos podrían incluirse en este grupo de terapias (sin entrar en detalle, algún día lo haremos).

Por un lado tenemos las técnicas para el dolor miofascial de Travell y Simons, conocidas también como técnicas de puntos gatillo (trigger points en inglés).

Por otro lado la relajación miofascial (myofascial release, de John Barnes) que parece incluir maniobras en las que se moviliza el tejido con el objetivo de lograr aliviar las tensiones fasciales.

Un concepto que integra muchas de estas maniobras es la formación que en España imparte Andrzej Pilat, donde además se habla mucho de inducción miofascial y liberación somatoemocional.

También, hace pocos años desembarcó en la península la legión de Luiggi Stecco y su técnica de Manipulación de la Fascia, un concepto nuevo, práctico y muy interesante.

Y por último, mencionar a Myers y sus meridianos miofasciales.

Pues esta breve recopilación de técnicas miofasciales (seguro que alguna me queda en el tintero, iremos rellenando poco a poco) viene a que hace 10 días me encontraba leyendo un artículo de Kate Meltzer en el que toman varios cultivos de fibroblastos humanos de dermis, y los someten a estiramientos repetitivos (sí, puede parecer difícil someter a células microscópicas a este proceso, pero para ello trabajaron con técnicas de vacío). La idea de estos estiramientos consecutivos es simular los gestos repetitivos del día a día que teóricamente pueden crean lesiones en la fascia. Resulta que después de este proceso, en los cultivos se apreciaron cambios en su morfología. Obviamente este es un estudio in vitro, pero si estos cambios se objetivaran también in vivo, estarían reflejando lo que entendemos como restricción miofascial, o lesión miofascial.

Siguiendo con esta investigación, a un grupo de fibroblastos, tras someterlos a ese estrés de estiramientos repetidos durante 8 horas, los dejaron descansar (¡pobres fibroblastos!) durante 3 horas para finalmente hacerles un estiramiento más durante 60 segundos. Este último toque de gracia pretendía simular una técnica de relajación miofascial (myofascial release). Se observó entonces que los cambios morfológicos que se habían provocado, se revirtieron casi en su totalidad.

Los autores pretenden así demostrar la utilidad de las técnicas miofasciales, la importancia de no olvidarse en nuestro tratamiento del tejido fascial. Obviamente es clara la necesidad de seguir investigando. La evidencia clínica de la efectividad de este tipo de trabajo está ahí. Urge una mayor evidencia científica.

El cuadro es de Albert Edelfelt: "Pasteur en su laboratorio", 1885.

Frecuencia del uso de PEDro en España

Estas son las cifras de frecuencia del uso de PEDro en 2009 (aquí hablamos un poco de qué es eso de "PEDro"). Diecinueve países forman el top 25 y acaparan casi el 84% del total de consultas. De más a menos:

1. Australia 15.1%
2. USA 14.6%
3. Brasil 7.7%
4. Holanda 5.6%
5. Italia 4.9%
6. Reino Unido 4.4%
7. Canadá 3.7%
8. Alemania 3.6%
9. Japón 3.5%
10. Portugal 3.5%
11. Suíza 3.1%
12. Suecia 2.4%
13. Nueva Zelanda 2.3%
14. España 1.9%
15. Bélgica 1.9%
16. Francia 1.5%
17. Austria 1.4%
18. Dinamarca 1.4%
19. Noruega 1.2%

Si quitamos los dos o tres primeros, la diferencia entre el resto de países no es mucha.

Por otro lado, respecto a las cifras de 2008, España ha perdido una posición y bastante porcentaje de uso, ya que figuraba en el puesto 13 con un 2,4%.

Que cada uno saque sus propias conclusiones sobre si este parámetro aporta algo o no en cuanto al estado de la Fisioterapia en España, en relación a otros países.

Merci à Pierre Trudelle pour l'idée

Geoffrey Maitland

Geoffrey Douglas Maitland nació en Adelaide, Australia, en 1924. Se formó como fisioterapeuta entre 1946 y 1949, tras servir en la RAAF (Reales Fuerzas Aéreas Australianas) durante la II Guerra Mundial.

Trabajó en varios hospitales y en su centro privado, y empezó a compaginar la atención clínica con la docencia en diversas Escuelas y Universidades. Cuentan que pasaba al menos la mitad de un día cada semana en las Bibliotecas Barr-Smith y en la de la Escuela Médica de la Universidad de Adelaide. En 1954 comenzó a dar clases de Terapia Manipulativa.

Como profesor y docente, daba gran importancia a la exploración y evaluación clínica y estimulaba a sus alumnos a registrar por escrito sus tratamientos desde el principio. Quienes le conocieron dicen que era un gran "escuchante" (diferente de "oyente"), y que se fijaba en cada palabra que utilizaban los pacientes, en el tono de voz, en las insinuaciones implícitas en cada expresión. Exprimía cada faceta de las capacidades corporales para dar información (y recibirla), tanto verbal como no verbal, durante la evaluación así como durante el tratamiento del paciente (si es que ambas facetas son separables).

En 1961 recibe una especie de beca que les permite a él y a su mujer Anne hacer un tour por el mundo, visitando osteópatas, quiroprácticos, doctores y colegas fisioterapeutas de los que habían oído, leído y mantenido correspondencia los años previos.

En 1962 presenta en la Asociación Australiana de Fisioterapeutas un artículo con las diferencias entre movilización y manipulación, defendiendo el uso de las manipulaciones pasivas en el tratamiento del dolor. Siguen tras esto años de publicaciones en diarios médicos y fisioterpéuticos, y por fin las primeras ediciones de sus libros de Manipulación Vertebral y Periférica. Nunca abandonó la práctica clínica.

En 1978, en uno de sus primeros cursos en Europa, discutiendo con un colega, se dió cuenta de que su trabajo e ideas eran, más que un método de aplicación de técnicas manipulativas, un concepto de pensamiento y actuación: el Concepto Maitland de Fisioterapia Manipulativa nacía, como una manera de pensamiento, evaluación continua, exploración y manipulación fisioterapéutica.

"Conoce cuándo, cómo y qué técnicas llevar a cabo, y adáptalas a cada paciente individual"

En 1992, en Zurzach, Suíza se crea la Asociación Internacional de Profesores Maitland (IMTA), de cuya web he extraído parte de esta biografía.

Otro aspecto llamativo de este concepto terapeútico, y me consta que chocante para muchos, lo comenta en el prólogo del libro Vertebral Manipulation de 1964, donde explica por qué no es extrictamente necesario, en nuestra páctica clínica, aportar un diagnóstico, una palabra que dé nombre a lo que tiene el paciente (¡¡con lo que respiran muchos cuando logran ese nombre!!).

"...es a menudo imposible conocer la verdadera patología... los síntomas y signos de una misma patología pueden variar mucho y requerir tratamientos distintos... debemos referir nuestro tratamiento a los síntomas y signos del paciente más que al diagnóstico..."

Desde el 22 de Enero de 2010, Geoffrey Maitland descansa en paz, casi un año después de la muerte de su mujer Anne.

Prólogo del libro "Manipolazione Fasciale" de Luigi Stecco

Ha llegado recientemente a mis manos el prólogo (de Warren I. Hammer) de la nueva edición del libro de Manipulación de la Fascia de Luigi Stecco, traducido al español, que os cuelgo por aquí. Además, más abajo os dejo la anterior edición del libro (de google books), en inglés, por si es de vuestro interés (también la podéis ver aquí).

Prólogo del libro Manipulación de la Fascia de Luigi Stecco
(traducido al español por Miguel Antonio Martínez)

El creciente interés por la fascia a nivel mundial ha quedado patente con la alta participación de investigadores y clínicos de todo el mundo que se registró en los dos últimos International Fascia Research Congresses (Congresos Internacionales de Investigación sobre la Fascia). Por otro lado, es evidente el aumento exponencial en estos tres años del número de publicaciones con el término “fascia” indexadas en Medline (Findley & Schliep 2007).

Hedley (2007) ha propuesto que la fascia sea considerada a todos los efectos como un órgano más del cuerpo, y Lewit (2001) ha señalado las alteraciones fasciales como la principal causa de disfunciones en el cuerpo humano. Muchos autores coinciden al afirmar que una “fascia inmóvil” o una cicatriz pueden crear adherencias y tensiones que generan patrones motores alterados y complejas reacciones en cadena. Nosotros debemos comprender cómo se originan y comportan estas reacciones bajo la influencia de un trauma, sobreuso o de una postura incorrecta. El sistema fascial, en su tridimensionalidad, puede ser considerado el elemento sobre el que estas reacciones en cadena van a incidir.

Dado que el interés por la fascia es reciente, todas las personas que hasta hoy se han dedicado a la investigación en este campo pueden ser consideradas pioneras. Una de ellas, cuya contribución puede considerarse esencial, es el fisioterapeuta Luigi Stecco. Este libro describe parte de sus innovadoras ideas sobre la comprensión del sistema fascial.

Llevo 40 años practicando, enseñando y escribiendo acerca de las técnicas de terapia manual, y aunque muchas de ellas son eficaces en el alivio del dolor, la mayor parte actúan sólo sobre síntomas locales, y no tienen en cuenta las conexiones fasciales a distancia. Una excepción es el concepto de Stecco de “secuencia miofascial”, que permite analizar un dolor no de forma aislada, sino dentro de una continuidad fascial. Este libro aporta nuevos datos sobre las conexiones fasciales y una aproximación global al tratamiento de las disfunciones a través de la Manipulación de la Fascia.

Hace 30 años, Luigi Stecco comprendió la importancia del sistema fascial y, gracias a numerosas disecciones de animales hechas por él mismo, constató las características de las diversas fascias y las conexiones existentes. Su continua actividad clínica a lo largo de los años, le ha permitido tratar con la Manipulación de la Fascia a miles de pacientes con patologías, agudas y crónicas, del aparato músculo-esquelético. Este es el sexto libro de Stecco, expresión de su constante investigación en este campo.

Este libro deberá encontrar un lugar en la biblioteca de quien pretenda practicar la Manipulación de la Fascia o esté ya empleando otros métodos de terapia manual, o sencillamente esté interesado en comprender mejor la anatomía y la fisiología del cuerpo humano.

Luigi Stecco, ayudado por sus hijos Carla y Antonio, ambos médicos y reconocidos investigadores, en los últimos años ha podido demostrar la anatomía de la unidad miofascial, de las secuencias y de las espirales, gracias a disecciones de la fascia muscular. Estoy seguro que los futuros libros de anatomía no podrán ignorar la información presente en éste.

Warren I. Hammer DC, MS, DABCO
Postgraduate Faculty, New York Chiropractic College,
Post Graduate Lecturer Canadian Memorial Chiropractic College
Author of ‘Functional Soft-Tissue Examination & Treatment by Manual Methods’